截至2021年1月20日，筆者以“保險欺詐”為全文內(nèi)容的關(guān)鍵詞，以“夸大損失程度”為案情特征，在人民法院出版社主辦的法信網(wǎng)站的類案檢索數(shù)據(jù)庫中共檢索到2014年至2020年的裁判文書78份。其中，根據(jù)“保險人主張保險欺詐”“涉及車輛定損夸大損失”兩項內(nèi)容，再行篩選出案例共33起。

經(jīng)統(tǒng)計分析可知：從案件審理程序看，一審判決后雙方均未上訴的案件僅有11起，占總數(shù)的33%。由此可見，涉及保險欺詐的案件通常爭議較大。

從案件裁判結(jié)果看，保險人一審敗訴案件共30起，占案件總數(shù)的90.9%。不論是保險人還是被保險人上訴，此類案件的二審或再審的改判率或發(fā)回重審率均較低；在22起涉及二審或再審的案件中，僅有3起部分改判，無發(fā)回重審或全部改判的案件。

在保險理賠實踐中，一份裁判文書往往直接影響一類保險理賠案件的處理，保險人通常參照同類判例制定理賠規(guī)則。目前，較為不理想的訴訟實踐在一定程度上使保險人即使面對可能涉嫌保險欺詐的理賠申請，也傾向于在訴前和解，即使在訴中也多以調(diào)解結(jié)案；利用訴訟程序?qū)崿F(xiàn)夸大損失的保險欺詐已經(jīng)給保險人帶來了不必要的“高賠付”。因此，筆者將以33起案件的裁判文書為樣本進行分析，從中歸納出較為常見的保險事故車輛定損中夸大損失的表現(xiàn)形式和保險人的應(yīng)訴主張，在歸納總結(jié)的基礎(chǔ)上分析保險人主張未得到司法裁判支持的原因，并提出可供保險人借鑒的反保險欺詐對策。

車輛保險事故中，欺詐行為人的欺詐手段和方法是多種多樣的，夸大損失的常見表現(xiàn)形式主要包括以下三種。

（一）“假稱單方事故”或者“舊損重復(fù)出險”，索賠不屬于保險事故造成的損失

被保險人或其駕駛員在“出險”后往往拖延報案或不現(xiàn)場報案，通過內(nèi)容失實的單方陳述形成事故認定書，在訴訟中主張根據(jù)行政機關(guān)出具的事故認定書認定事故的性質(zhì)和原因。保險公司受理報案后，往往因現(xiàn)場不存在或者已被破壞，無法查勘事故現(xiàn)場或者導(dǎo)致查勘受影響。

（二）以4S店標價高額定損，實際低價維修或者不維修

被保險人或其委托的修理廠在不與保險公司溝通定損或者與保險公司協(xié)商定損不成的情況下，直接單方委托或由交警部門委托評估公司進行評估。評估公司按市場流通價格，即一般按4S店的原廠件和維修工時評估定損。在取得高額定損結(jié)果后，不維修、低價維修或者開具虛假維修發(fā)票，甚至僅開具維修款收據(jù)，通過訴訟程序索賠。

（三）規(guī)避保險人正常定損，直接向法院起訴索賠

被保險人或其委托的修理廠為掩飾安裝舊件、拼接損失、舊痕跡二次剮擦、未達更換標準而換件等欺詐行徑，在發(fā)生事故后，往往延遲報案，先行單方委托定損后，直接起訴理賠。訴訟中，保險人往往因缺乏證據(jù)而被主張“怠于定損”，從而導(dǎo)致司法鑒定申請未得到法院支持；即使啟動司法鑒定，卻因車輛已經(jīng)修復(fù)、轉(zhuǎn)讓或者舊件滅失，無法正常定損，只能基于維修清單、原評估清單等一方控制下形成的材料進行評估。

針對拖延報案或不報案、故意不配合定損、利用單方委托夸大定損、高額定損低價維修等保險欺詐手段，保險人主要以存在保險詐騙犯罪、未履行出險通知義務(wù)等理由主張免除相應(yīng)保險責(zé)任，以定損程序瑕疵或結(jié)果不合理主張重新鑒定或減少理賠數(shù)額。

（一）主張以保險詐騙向公安機關(guān)報案或請求法院認定存在保險詐騙犯罪

保險人在訴訟中以已向公安機關(guān)報案，主張對方存在保險欺詐，或者在訴訟中直接請求法院認定對方構(gòu)成保險詐騙罪，從而主張免除己方的相應(yīng)保險責(zé)任。在訴前或訴中，保險人卻往往因舉證不足而無法獲得公安機關(guān)的立案。

（二）主張公估機構(gòu)的定損結(jié)果過高或評估程序存在瑕疵

關(guān)于定損數(shù)額，保險人主張原告單方面的評估結(jié)果高于保險人定損金額，向法院申請司法鑒定；或主張違反損失彌補原則，要求提供維修發(fā)票予以佐證。

關(guān)于公估機構(gòu)的評估程序，保險人主張程序違法、評估報告不能作為定案的證據(jù)。保險人認為評估報告系單方委托，在鑒定過程中未通知保險人，侵犯了保險人的知情權(quán)；或者主張違反司法鑒定程序要求，如“鑒定時僅單方在場，且照片無拍攝日期，無鑒定人員及在場人員的合影照片”，“鑒定報告中沒有公估人員與鑒定車輛的人車合影，且評估報告的委托書中沒有委托人的簽字、蓋章”。

（三）主張未履行出險通知義務(wù)或保險人享有損失核定權(quán)

一是保險人認為，基于《保險法》第二十二條規(guī)定了“損失核定權(quán)”和第二十三條規(guī)定了“三十日核定期”，那么根據(jù)保險合同中對保險人“損失核定權(quán)”的約定，被保險人自行委托定損的行為構(gòu)成違約，且侵害了保險人依據(jù)《保險法》享有的上述利益。

二是保險人援引《保險法》第二十一條，主張對方拖延報案、故意不配合定損等行為屬于未履行出險通知義務(wù)，應(yīng)免除由此導(dǎo)致無法確定事故性質(zhì)、原因或損失而產(chǎn)生的相應(yīng)保險責(zé)任。

由于保險人查勘定損不規(guī)范、留痕意識薄弱等自身原因，以及保險人在訴訟中未重視舉證、論證等訴訟策略，客觀上受到規(guī)制“利用單方委托定損”等保險欺詐手段的定損程序空白的影響，保險人反保險欺詐的主張往往未能得到司法裁判支持。

（一）保險人在查勘定損、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的人員安排和流程設(shè)置不完善

在查勘定損環(huán)節(jié)，保險人的查勘定損人員和流程設(shè)置給夸大損失形成可乘之機，導(dǎo)致己方未能固定欺詐證據(jù)、對方順利取得索賠勝訴所需的事故認定和定損依據(jù)。在本文的案件樣本中，存在查勘人員在受理報案后未及時進行現(xiàn)場查勘，導(dǎo)致事故認定書作為定案依據(jù)的情形；而且，較多案件的保險人并未在一個月內(nèi)完成自行定損或者委托定損，甚至直至訴訟仍未實地定損，這不僅使對方借機單方委托定損，甚至完成修復(fù)后仍無法定損，即使在訴訟中申請司法鑒定，也只能以對方單方委托定損時形成的拆車照片和清單作為依據(jù)。另外，在保險人主張被保險人方故意不配合定損、單方委托定損不合理的案件中，保險人基本上未向被保險人送達查勘定損通知，因而被法院認定為未提交充分證據(jù)證實自身主張。

在理賠調(diào)查環(huán)節(jié)，保險人針對夸大損失的反欺詐應(yīng)對和從業(yè)人員相關(guān)業(yè)務(wù)能力尚有欠缺相關(guān)。從主張構(gòu)成保險欺詐和保險詐騙罪來看，保險人有的僅在一審主張，有的僅在二審上訴時主張；有的僅僅向公安機關(guān)報案，但未后續(xù)跟進；有的僅以向公安機關(guān)的報案回執(zhí)為證據(jù)；對于直接在民事訴訟中請求認定構(gòu)成保險詐騙罪的，法院在裁判文書中未作出直接說理駁回，而《保險法》第四十五條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十二條早已明確否定了法院在民事訴訟中獨立依據(jù)證據(jù)認定是否構(gòu)成犯罪的做法。另外，存在為形成有利證據(jù)而剪輯與被保險人的通話、訴訟中未提交書面鑒定申請、有異議但未申請鑒定人出庭等不利己方欺詐主張而被司法裁判支持的情形。

（二）保險人的訴訟策略往往理據(jù)不足、缺乏實效

從案件舉證情況看，保險人往往缺乏證據(jù)證實自身主張，特別是本文樣本中的保險人在上訴案件中基本無新證據(jù)（僅有的一起案件是已支付部分賠付款的證據(jù)）。例如，在主張投保人未履行如實告知義務(wù)的案件中，無保險人舉證證明承保前曾向投保人詢問車輛的真實購置信息（該主張得到支持的案件是異地投保詢問居住信息）；在主張投保人、被保險人或受益人未履行出險通知義務(wù)的案件中，法院認為：公安交通部門的事故責(zé)任認定書等（包括消防大隊的接警記錄和情況說明）、公估機構(gòu)的評估報告能夠證明事故的性質(zhì)、原因和損失，保險人的該主張則被認為未能充分舉證證實案件事實或被認為理據(jù)不足。

從答辯和上訴請求論證看，保險人的主張多存在法律論證缺陷。關(guān)于“損失核定權(quán)”的主張，多起案件中的保險人均認為《保險法》第二十二條和第二十三條規(guī)定了保險人享有“損失核定權(quán)”和“三十日損失核定期”；結(jié)合《保險法》條文和保險法司法解釋，第二十二條應(yīng)為保險人的理賠義務(wù)（包含被保險人或受益人索賠時提交證明和資料的義務(wù)），第二十三條應(yīng)為保險人的及時核損義務(wù)。關(guān)于“索賠須提供維修發(fā)票”的主張，車輛損失保險屬于積極財產(chǎn)損失保險，不以是否對車輛進行維修而改變，而且車輛維修發(fā)票不具有證實損失程度的唯一性。

（三）立法和司法實踐中對有關(guān)車輛定損的程序規(guī)定未有定論

關(guān)于車輛定損的程序瑕疵問題，保險人在本文樣本案件中對公估機構(gòu)的評估程序提出了較多質(zhì)疑，但基本上未被法院采納。關(guān)于定損程序啟動主體問題，針對“單方委托”主張，立法上暫無啟動主體的明確規(guī)定，法院認為保險人無相關(guān)證據(jù)證實關(guān)于公估程序不合法的答辯意見，且鑒定機構(gòu)、鑒定人員資質(zhì)合法，對鑒定意見予以采納；針對交警部門委托的，法院認定交警部門為中立第三方，且認為在適用《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》時性質(zhì)上不等同于“一方當(dāng)事人”。關(guān)于定損程序?qū)嵤┮?guī)范，對于“人車合影”“空白委托書”“鑒定時僅單方在場”等主張，法院以保險公估機構(gòu)具有國家認證的公估資質(zhì)、公估人員具有相應(yīng)鑒定資質(zhì)為由，認可評估報告，并未對人車合影、委托書空白等鑒定程序問題予以說理。原因之一在于《民事訴訟法》規(guī)定的司法鑒定為雙方當(dāng)事人共同或法院依職權(quán)委托啟動的鑒定程序，目前已有的司法鑒定程序規(guī)范不能適用于交警部門或訴前自行委托公估機構(gòu)評估的情形。

關(guān)于定損數(shù)額合理性，針對“超過車輛實際價值”主張，法院認為存在“不同車輛維修廠家的收費標準不一”的情況，深層次原因?qū)崬槎〒p程序中沒有關(guān)于維修配件和工時、修復(fù)與更換等維修收費標準的統(tǒng)一適用規(guī)則。

基于對前述欺詐表現(xiàn)形式和應(yīng)訴主張未能得到支持的原因的分析，保險人可以有針對性地完善自身工作機制、加強應(yīng)訴能力，通過司法機關(guān)以案例指導(dǎo)方式明確“自行委托”在訴訟實踐中的適用，以增強反欺詐對策實效。

（一）保險人應(yīng)當(dāng)完善內(nèi)部查勘定損、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的人員安排和流程設(shè)置

針對查勘定損、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)，保險人可以完善考核機制、工作流程節(jié)點監(jiān)督和加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

一是高效安排和合理調(diào)度查勘定損理賠人員。依靠大數(shù)據(jù)和智能系統(tǒng)，分析歷史數(shù)據(jù)，以合理規(guī)劃各區(qū)域查勘定損理賠人員配置并單獨區(qū)分，系統(tǒng)根據(jù)出險報案情況就近分配查勘定損理賠人員，部分規(guī)模較小的保險公司可以共建共享區(qū)域查勘員網(wǎng)絡(luò)，公司間定損規(guī)則和金額互相認可，工作績效合理計價，以有效降低人力成本。

二是強化報案查勘定損理賠信息入網(wǎng)和系統(tǒng)節(jié)點預(yù)警。報案、查勘、定損、理賠工作信息借力5G建設(shè)實時上傳入網(wǎng)，系統(tǒng)設(shè)置各環(huán)節(jié)工作銜接時間節(jié)點，例如，根據(jù)《保險法》規(guī)定的“及時定損義務(wù)”設(shè)置“三十天預(yù)警”，并形成在報案、查勘、定損、理賠等各環(huán)節(jié)監(jiān)督之前環(huán)節(jié)的材料是否齊備的機制；設(shè)置查勘定損通知的節(jié)點提醒，電子掃描卷宗和上傳送達信息。

三是加強人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。保險人內(nèi)部可以定期總結(jié)分析涉保險欺詐案件，針對凸顯的反欺詐業(yè)務(wù)漏洞、人員法律知識缺乏等現(xiàn)象，有針對性地組織授課、編寫反欺詐法律手冊，特別是格式條款的提示說明、證據(jù)固定、司法流程等內(nèi)容。

四是加強行業(yè)間信息分享。由保險行業(yè)協(xié)會牽頭，組建反保險欺詐組織，安排保險公司、公安經(jīng)偵、交警等人員定期分析車險保險欺詐案例，交流反保險欺詐經(jīng)驗，協(xié)作維護市場秩序，推進行業(yè)車險反保險欺詐對策取得成效。

（二）保險人應(yīng)當(dāng)提高應(yīng)訴能力、完善訴訟策略

針對訴訟策略并未在當(dāng)下司法實踐中取得較好效果的情況，保險人可以完善訴訟策略、加強應(yīng)訴能力，以應(yīng)對利用訴訟索賠的專業(yè)化保險欺詐行為。

一是提高出庭人員的應(yīng)訴能力，一方面，保險公司理賠人員出庭的，出庭人員需要提升法律理論水平和司法實務(wù)能力；另一方面，律師代理出庭的，應(yīng)當(dāng)重點考慮有保險訴訟經(jīng)驗的律師，在律師入庫時，需要面試考察每一位出庭律師的應(yīng)訴能力。

二是向人民法院申請重新評估并復(fù)勘事故車輛。做好應(yīng)訴的證據(jù)準備工作，向理賠部門調(diào)取定損單或被保險人不配合定損的證據(jù)，審查被保險人提交的評估報告的合理性，特別是評估的項目和金額、是否存在與事故無關(guān)的項目以及評估的配件價格是否為市場公允的價格。

三是針對較為突出的規(guī)避正常定損、違反損失補償原則等現(xiàn)象，保險人可以有針對性地采取訴訟手段予以反制。保險人可以根據(jù)《保險法》原則和參照行業(yè)慣例，在保險合同中合理設(shè)置出險通知的時間限度，舉證故意或重大過失的主觀要件以及導(dǎo)致事故性質(zhì)、原因和損失無法確定的客觀要件，主張規(guī)避定損違反出險通知的義務(wù)。另外，雖然維修發(fā)票并未被裁判認定為證明定損的必要證據(jù)，保險人仍可以主張無維修發(fā)票等佐證，對公估機構(gòu)的定損酌減。

（三）完善車輛定損評估的自行委托制度

針對夸大損失欺詐中利用“單方委托”定損、規(guī)避保險人正常定損的現(xiàn)象，保險人、評估機構(gòu)、司法機關(guān)均已積累了豐富的反保險欺詐實踐經(jīng)驗，但各方關(guān)于“單方自行委托”的評估意見性質(zhì)和證明力、評估費用的負擔(dān)等仍有較大爭議。不少保險欺詐人利用自行委托制度的立法和司法實踐空白，達到虛假訴訟、騙取保險金的非法目的。因此，司法機關(guān)有必要在現(xiàn)有法律框架下，在裁判文書中明確予以釋法明理，通過案例指導(dǎo)的方式，為保險人、評估機構(gòu)合法合理開展評估定損、規(guī)制夸大損失的保險欺詐提供司法指引。

一是在證據(jù)規(guī)則意義上對“自行委托”形成的定損意見予以明確定性。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十一條，結(jié)合程序的啟動、鑒定人的選任、異議的處理等方面，“當(dāng)事人自行委托”形成的定損意見為私文書證，應(yīng)同司法鑒定的鑒定意見予以區(qū)別，兩者在證據(jù)性質(zhì)和證明力上有較大不同。在車損索賠案件中，車輛受損情況為案件審理必須予以查明的事實。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第三十條，車輛受損事實即使是非法院依職權(quán)啟動鑒定的事項，至少在對事實存在爭議時，屬于第三十條第一款規(guī)定的“人民法院在審理案件過程中認為待證事實需要通過鑒定意見證明的，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人釋明”的事項。因此，將“單方自行委托”形成的評估意見作為證明車損的主要證據(jù)時，應(yīng)允許異議方基于“違反司法鑒定的相關(guān)規(guī)范”的理由提出重新鑒定申請。

二是在舉證義務(wù)的基礎(chǔ)上區(qū)分認可“共同委托”和“單方委托”�！白孕形�托”是當(dāng)事人的合法權(quán)利，從車輛定損高度專業(yè)化的特征看，也有利于提高訴訟效率。其中，“單方委托”可能存在評估機構(gòu)選定不公正、評估基礎(chǔ)材料不真實不完整、評估過程缺乏對方當(dāng)事人監(jiān)督等缺點。因此，在肯定“自行委托”的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)從舉證義務(wù)方面對“共同委托”和“自行委托”予以區(qū)分認可。保險人負有理賠義務(wù)的同時，也享有“知情權(quán)”，即被保險人方負有提交證明和資料的真正義務(wù)，若被保險人不舉證已履行該義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)自行委托結(jié)果不作為理賠依據(jù)的不利后果。另外，被保險人單方自行委托的合理性主要在于保險人未履行及時核損義務(wù)，而該義務(wù)的履行以被保險人履行出險通知義務(wù)和協(xié)助定損義務(wù)為前提。因此，如果被保險人無法舉證已履行上述兩個義務(wù)，特別是在保險合同已約定保險人的先行核損權(quán)利的情況下，則其單方委托合理性存疑，保險人有權(quán)提出重新鑒定的申請。

目前，利用訴訟達成夸大損失索賠的保險欺詐行為已給保險市場和司法審判秩序帶來了較大的不利影響。為有效分析成因、總結(jié)對策，筆者以數(shù)據(jù)搜索的方式檢索相關(guān)案例，以案例的裁判文書為樣本，研究分析夸大損失欺詐的常見表現(xiàn)形式、保險人主要的應(yīng)訴主張及其未能得到司法裁判支持的原因，并在現(xiàn)象、原因分析的基礎(chǔ)上，從保險人的車輛定損理賠實務(wù)和司法機關(guān)的裁判指引兩個角度，提出了針對反夸大損失欺詐的三項對策，以期形成保險理賠實踐和反保險欺詐訴訟實踐的良性循環(huán)，促進保險市場健康發(fā)展。